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新聞資訊

美國發布血脂管理新指南支持取消降脂目標值

2015-06-25
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6月23日，美國退伍軍人事務部和國防部批準發布了一項新的血脂管理臨床實踐指南（以下簡稱“新指南”）。與2013年ACC/AHA血脂管理指南一致，這份新指南同意取消血脂目標值；與ACC/AHA指南不同的是，新指南推薦起始治療給予中等強度（劑量）他汀類藥物。

血脂管理目標和他汀類藥物治療

美國退伍軍人事務部和國防部循證實踐工作組共同主席John R. Downs博士等對2014年2月之前的文獻進行了綜述，旨在回答七個關鍵問題，發現沒有任何證據支持將LDL-C或non-HDL-C水平作為治療目標；但有清晰的證據表明，中等強度的固定劑量他汀單藥治療可改善總死亡率，減少心血管事件。新指南指出，應計算10年心血管疾病風險以決定是否開始他汀類藥物治療，並與患者討論用藥的潛在獲益和危害。

在二級預防方麵，強有力的證據顯示啟動中等劑量的他汀類藥物治療（在合適的情況下滴定到大劑量）能夠獲益。與中等劑量他汀相比，大劑量他汀的獲益證據並不一致，而且獲益主要來自非致死性事件。然而，大劑量他汀帶來的不良事件更多。因此，在考慮使用大劑量他汀時，臨床醫生和患者應該慎重考慮潛在獲益和風險，大劑量他汀限用於心血管疾病高危患者。

風險評估和分層

新指南建議男性超過35歲、女性超過45歲應進行心血管疾病風險篩查；反對用於心血管風險評估以外的常規血脂異常篩查。

新指南建議反對將C反應蛋白和冠狀動脈鈣化檢測加入到傳統的風險因子當中，認為證據不足以推薦或反對將這些指標加入到任何級別的心血管疾病風險評估中。沒有證據表明這些檢測能夠改善患者預後，而且鈣化檢測成本較高、有潛在輻射危害。因此，不推薦常規進行這些檢測。新指南指出，這些測試對於某些中危患者可能有意義，但對治療來說還存在不確定性或者影響無差異；是否進行檢測應與患者共同決定，並明確檢測的基本原理。

新指南指出，10年心血管疾病風險≥12%，用藥的獲益顯著大於風險，強烈推薦他汀類藥物治療；10年心血管疾病風險介於6%到12%，應基於患者個體情況進行決策，有兩個原因：（1）對於這部分患者證據相當有限；（2）風險計算器有高估風險的傾向；10年心血管疾病風險＜6%，無獲益證據。



血脂檢測

新指南認為，沒有必要進行空腹血脂檢測，因為總膽固醇和HDL-C水平對風險計算使必要的，LDL-C的微小變化通常不會影響風險分層和治療決策；而非空腹血脂檢測能夠為風險計算提供準確的血脂水平。

新指南不支持在開始他汀類藥物治療後常規監測血脂水平，除非存在依從性問題或者擔憂大劑量他汀會導致極低的LDL-C水平。因為他汀的療效是基於目標劑量而不是血脂水平。
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