DPP-4抑製劑安全性再關注

近日，默沙東公司宣布了“評估2型糖尿病口服藥物西格列汀心血管安全性的臨床研究”（TECOS）的結果。相關數據已在線發表於最新一期《新英格蘭醫學雜誌》，並在第75屆美國糖尿病學會年會上同步揭曉。

據了解，DPP-4抑製劑的安全性一直受到質疑，而TECOS的目的就是在血糖控製相近的條件下評估其心血管的安全性。與無西格列汀的常規治療相比，此試驗達到了心血管複合終點的非劣效主要終點，該主要複合終點包括以下任意心血管事件首次發生的時間：心血管相關死亡，非致死性心梗、非致死性卒中，不穩定性心絞痛致住院。

默克實驗室總裁Roger Perlmutter博士評論：“在兩個關鍵次要終點中，相對於安慰劑，西格列汀不增加心力衰竭致住院的風險，同時兩組全因死亡率也非常相近。”

西格列汀安全過關
1998年，隨著UKPDS結果的發表，進一步堅定了國內外學者對強化降糖治療策略的信念。中日友好醫院內分泌科主任楊文英教授指出：“糖尿病被視為最重要的心血管病危險因素之一，70%以上的2型糖尿病患者死於動脈粥樣硬化性心血管疾病。因此，長期以來，人們一直試圖通過控製血糖降低糖尿病患者心血管風險。”

然而，時隔10年之後，伴隨著ADVANCE、ACCORD與VADT三項強化降糖試驗的結束，提示單純通過嚴格控製血糖可能難以有效降低2型糖尿病患者的心血管風險。

因此，新一代的降糖藥物不斷被研發出來，以西格列汀為代表的DPP-4抑製劑都試圖降低患者的心血管不良事件的發生率。然而，2013年EASD會議期間公布EXAMINE和SAVOR研究結果之後，人們開始廣泛關注此類藥物是否增加心衰住院風險。為此，以西格列汀為幹預藥物的TEC0S研究結果備受期待。

楊文英指出：“繼SAVOR-TIMI 53與EXAMINE研究之後，TECOS研究將進一步論證DPP-4抑製劑具有良好的心血管安全性，從而為此類藥物的推廣應用奠定堅實的基礎。”

據了解，在TECOS入選的患者中，每位患者至少有一種有心血管相關的疾病史，包括入組時有過心血管不良事件的患者（不包括腦卒中事件）已經超過70%以上，即70%的人又有2型糖尿病，又明確有心梗、卒中等事件。所以，TECOS試驗在研究藥物是否對既患有2型糖尿病，又有心血管疾病的極高危人群存在影響心血管不安全的因素。

楊文英指出：“到目前為止，在做新藥對心血管效果的長期隨機對照、事件驅動型研究中，TECOS研究是目前觀察時間最長、最充分的。例如，SAVOR研究觀察耗時2年多，中位隨訪時間為2.1年，但是整個TECOS試驗的中位隨訪時間為3.0年，最長隨訪時間為5.7年。所以，無論是從樣本量，從事件結局的統計效能，還是觀察時間的長度和入組的高危人群都基本實現臨床研究設計的目標。”

DPP-4抑製劑未必安全
據了解，降糖藥物的心血管安全性是目前糖尿病與心血管病研究領域共同關心的話題。數年前，美國FDA要求新上市的降糖藥物必須充分評估其心血管安全性。

不過，值得關注的是，TECOS研究結果對於其他同類藥物臨床地位的影響尚待評估。長期以來，藥物的類效應一直是一個有爭議的話題。

同類藥物之間由於基本化學結構相似或作用機製相似，往往會具有相近的臨床作用。但相近不等於相同，在分析同類藥物不同品種臨床作用時不應簡單地用類效應概括。

例如，多種他汀具有良好的安全性，但西立伐他汀卻因嚴重的肌毒性退市；又如，羅格列酮與吡格列酮均具有良好的肝髒安全性，而作為同類藥物的曲格列酮卻因顯著增加肝髒衰竭的風險退市。再如，普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等雖然同屬β受體阻滯劑，但其臨床作用特點卻存在很大的差異。

據了解，目前市場上的DPP-4抑製劑數量很多，其他同類產品還未進行如TECOS的安全性研究。因此，楊文英建議：“在對心力衰竭事件的影響方麵，不同品種的 DPP-4抑製劑是否存在明顯差異需要更多觀察。”