那些年，臨床對病理診斷產生的誤解

病理學作為一門醫學基礎學科，研究疾病的病因、發生機理，為防治疾病提供了重要的理論基礎。病理學從創建之時起就在臨床醫學的實踐中擔負了重要的使命，即同臨床醫生一起對各種疾病做出診斷。但一直以來，病理一是普及不夠，尚未走近百姓。二是欠缺與臨床醫生的主動溝通。因此。臨床醫生對病理診斷有過不少誤解。

1、我把標本送給你，你就該能做出診斷。

誠然，病理科檢查的是人體組織，但是送檢組織有很大差異，完整切除的腫瘤不多，小活檢標本更多。由於病理檢查實際是一種抽樣檢查，尤其是標本的局限，不一定都能做出診斷。病理檢查不是萬能的。這裏可以舉例說明：
例1：一名病人右肱骨腫瘤伴骨折，顯微鏡下所見考慮纖維結構不良。但借X線片後發現病人肱骨有三個不連續病灶，纖維結構不良單骨性約占85%，多骨性約占15%，該病人的病理顯示為單骨多發病灶，教科書上未提及。我們有疑惑，本想叫家屬出去會診，患者母親過來後講一年前病人有股骨骨折病史，在上海某醫院治療，後診斷為麥-奧氏綜合征，是多骨性纖維結構不良伴其他一些臨床體征的疾病。如果臨床醫生能提供詳細的病史，病理科診斷就不會如此困惑。
例2：一病人軟組織內腫瘤，鏡下可見脂肪組織中散在多量脂肪母細胞，不能除外脂肪瘤樣脂肪肉瘤。臨床醫生未提供病人年齡。後詢問得知病人才3歲，這樣病理診斷就應該為多形脂肪母細胞瘤(良性)，而不是脂肪肉瘤，因為在這個年齡段，脂肪肉瘤從未見報道。

2、病理科和檢驗科都是做化驗的。
許多病人，甚至有的醫生，並不了解病理檢查的性質和流程，以為病理科和檢驗科一樣，都是醫技科室。把標本送進機器內，就可以出結果了。其實大有不同，病理診斷更依靠診斷醫師的經驗、智慧和知識。
目前病理科的兩大常規工作是活檢和脫落細胞學檢查。活檢即活體組織學檢查，現在醫療界遵循的原則是任何從病人身體上采取的組織標本都必須有病理組織學檢查報告。

3、病理檢查應該有肯定的診斷。
病理診斷有多種情況，不一定都能讓臨床和病人滿意。許多人不知道活體組織病理學（外科病理學）的診斷報告有以下四種形式：
Ⅰ類診斷，即能明確肯定病變部位及疾病的診斷。如急性蜂窩織炎，（頸左側）淋巴結結核。
Ⅱ類診斷，即不能完全肯定的或有所保留的診斷一般是由於病變不夠典型，性質難定；或雖確定為惡性，但其組織來源難定。這種報告常在診斷前冠以“考慮為”、“傾向於”及“疑為”。對臨床已有明確診斷，但在病理形態上缺乏特征性病變或僅有與臨床診斷不矛盾的非特征性病變時，則在診斷前冠以“符合……”、“不能排出……”。如：（喉部）鱗狀上皮中-重度不典型增生，考慮（或疑）有局部癌變 、（腹膜後）惡性腫瘤——肉瘤，傾向於神經源性、（左顴部）皮膚病變，符合紅斑性狼瘡。
Ⅲ類診斷，即描述性診斷。鏡檢病變不特異性或病變不足以作出疾病診斷時，則隻能對病變作形態學描述。如：（陰道殘端）炎性肉芽組織，未見異型細胞。
Ⅳ類診斷，即陰性病理診斷。用於送檢組織過小或人為變形嚴重時。如：送檢小片淺表胃粘膜組織，不能診斷。
病理醫師會盡可能做出肯定診斷的。不能明確診斷的，則實事求是地加以說明，絕不會忽悠人。

4、病理診斷主要是靠看切片。
閱讀病理切片是病理診斷的重要環節，但是隻看病理切片，而無臨床資料，有時包括影像學資料的參考，不一定能做出正確診斷。現在的診斷提倡臨床、影像和病理三結合的模式，需要臨床提供詳細資料。
病理科收到標本後要通過幾十個精細、專業、繁瑣的步驟，經過長達48～60個小時的製作過程，才能製成幾微米厚的病理切片，通過顯微鏡做出病理診斷。身體所有部位切取的組織、通過病理幾乎都能得到明確診斷，或提供非常有用的疾病信息。脫落細胞學與活檢相比，創傷比較小，製作過程也要簡單一些，但對於病理醫生來說難度更大，因為缺乏組織學結構，僅僅憑細胞形態來判定良、惡性，隻有具備多年組織病理工作經驗的醫師才能承擔。

5、冰凍切片什麽都能診斷。
有些醫師為了所謂快捷，甚至討好病人，不顧其適用範圍，濫用冰凍切片。他們不了解冰凍切片診斷有更多局限和困難，有些疾病連定性都困難。
術中冷凍切片病理診斷是病理科最具挑戰性的工作，病人躺在手術台上，手術醫生停下手術，病人的親朋好友焦急等待，病理醫生要在三十分鍾內做出明確診斷，良性病變局部切除即可，如是惡性則需進一步擴大切除或淋巴結清掃或截肢或切除重要器官。冰凍報告需要主治醫師以上才可以簽發，即使如此，剛剛開始值冰凍班的醫生開玩笑都說“發完報告都睡不踏實，直到過兩天冰凍後石蠟切片的最後診斷出來與冰凍相符了，心中的大石頭才能掉下來”，如此周而複始，有經驗的病理專家也不能幸免，即使冰凍報告允許誤差的產生—95%的符合率，由此可以看出病理醫生的壓力之大，責任之重。

6、沒有免疫組化也能診斷。
免疫組織化學檢查是基於抗原抗體特異結合的原理，用已知的抗原/抗體去標記被檢組織中的抗原/抗體的方法。免疫組化現在已經成為病理診斷常用的輔助手段，在有些腫瘤，免疫組化已經成為不可缺少的診斷措施。作為一項技術而言，它已非常簡單和成熟。免疫組化有一定特異性、敏感性和適用性，但並非萬能。開展免疫組化主要為了輔助診斷，正如做CT還要增強掃描一樣，並不單純是為了所謂的經濟效益。

7、病理檢查收費很高。
有人給我算了一筆賬，說一個乳腺癌病人，先後做了冰凍切片、常規活檢、免疫組化，花費近2000元，比他們手術費還高。可是在病人的總住院費中病理費用所占比例很小。其實病理檢查的診斷難度，知識價值，都沒有得到體現。其程序之複雜，風險之高，責任之大，並沒被廣泛理解。檢驗科的血清學免疫學等檢查都機械化自動化了，責任小，風險低，但收費卻比病理高。

8、病理診斷應該是最後診斷。
在能夠確診的情況下，某些疾病尤其是腫瘤的病理診斷確實可以一錘定音。但從診斷的流程來看，病人的主管醫師掌握病人的所有信息，包括病理、影像和實驗室檢查資料，應當負起最後診斷的責任。病理檢查隻是病情診斷的一個方麵，不應當承擔最後診斷的責任。
雖然“病理診斷是金標準”的說法是很多醫患常常掛在嘴邊的。但金標準有時效性，是在不斷修訂中完善的。病理診斷的標準是後人根據前人的診斷經驗和疾病的特性總結歸納形成，並一直都在修正、完善的。例如，組織細胞肉瘤（惡組）以前很常見，近年研究表明，真正的惡組非常少見，以前診斷的惡組實際上多為惡性淋巴瘤。
病理專業是經驗學科，病理醫師的主觀性很強，尤其是在度的把握上。例如，某例胃鏡活檢，剛好在夠不夠癌的門檻上，可能產生的診斷有：腺上皮高度不典型增生；腺上皮高度不典型增生，局灶疑癌；腺上皮高度不典型增生，局灶癌變；淺表黏膜內高分化腺癌。這個度需要病理醫生經驗的積累，才能很好地把握。