美國仿製藥價格難題與FDA的功用

有研究表明，美國是全球藥品創新活動最活躍的國家；有數據說明，美國的藥品價格不低，至少比很多歐洲國家高。對此，據說美國製藥業的一個解釋是：美國市場在為全球創新買單。但是，如果發現製藥公司特別是仿製藥公司也總是對美國市場索取高價，盡管有第三方支付，美國人也是會有意見的。

為什麽美國藥價這麽高？

在2016年8月初最新的民意調查中，超過半數民眾對製藥產業持有負麵評價，創下曆史新低。美國民眾好像還沒有從那個“全美最可恨者”Turing製藥公司前任首席執行官Martin Shkreli敢於把一個老藥Draprim的價格從13.50美元提高至750美元的噩夢中醒來，又遇到了邁蘭公司的腎上腺素自助注射劑EpiPen漲價（這個藥物的價格從2007年的57美元/支飆升至2016年的600美元/2支裝），價格漲幅超過500%。最近，識林R網站還連續刊載了多篇文章講述這個故事。
當下，美國的兩位總統候選人在大多數問題上都沒有共識，但居然都提出希望政府直接談判Medicare的藥品價格。《經濟學人》等很多嚴肅雜誌也在討論：為什麽美國的藥品價格這麽高？近期《經濟學人》的一篇專欄文章認為，一個簡單的答案是：因為美國政府不控製藥品價格，而很多歐洲國家的政府用很多辦法來控製價格。例如，英國有嚴格的係統，拒絕為那些達不到成本效益閾值的藥物付費。以EpiPen為例，在加拿大的售價為200美元，在法國的售價更低一些。但在美國，由於製藥產業很強大，企業可以按自己的意願定價；而且法律禁止政府與企業談判Medicare的藥品價格，這對製藥公司有利。
不過，從目前了解的情況來看，美國國會的主流觀點依然認為：為了維護創新，必須讓市場（而不是政府）充分發揮作用。兩黨議員聯合提出的最新應對議案不過是要求製藥公司對某些漲價10%以上的產品在漲價之前論證其價格並提供成本明細賬單。
一些學者認為，不需要依靠政府控製藥品價格，而通過市場這隻“無形的手”，既彌補創新的投入，又保障藥品的可及性。1984年Hatch-Waxman Act（《藥品價格競爭和專利期保護法》，俗稱“仿製藥法”）的經濟學意義就在於此。結合過往數據，當某種新藥出現第3個以上仿製藥的時候，藥價就會出現明顯的下降。因此，得到批準的仿製藥可以對其參照藥品實現臨床可替代，這對於美國的藥品定價機製而言具有特別重要的意義。
FDA這個依憑科學和法律對製藥業進行全生命周期監管的機構，實際上在美國藥品定價機製中被動地扮演了非常重要的角色。換而言之，也許FDA的很多科學家並不認為自己的工作與解決藥品價格問題有關，而現實是，經濟學家認為FDA的所作所為完全可以（理論上和事實上都）影響價格。
用我們更熟悉的語言來說，社會的期望是：FDA審批新藥上市，解決“有藥可用”的問題；審批仿製藥上市，則在於解決“用得上好藥”的問題。因此，不要詫異，當美國藥品發生一些看起來與質量、安全無關的事件時，國會也會要求FDA的高級官員出席聽證會。細察近年來FDA的一些決策，我們會發現，FDA雖然對於超越自己的使命始終保持警惕，但對於藥品可及性和可負擔性等公共衛生問題還是關注的：不僅在口頭上有理念上的闡述，也落實在具體監管措施的行動上，體現出FDA在這個問題上並非完全無所作為。

關注藥品有關公衛問題，FDA做了什麽？

FDA關注藥品短缺問題，在對製藥企業上市申請開展審評、實施現場檢查及作出處理時，都會將藥品短缺問題加以考慮，實施靈活監管。例如，優先安排對可能造成藥品短缺的原料藥品種的現場檢查，對於唯一生產企業的現場檢查結果未盡如人意的情況，可以有條件地“高抬貴手”。2015年，FDA對中國一製藥企業進行檢查後對其原準許進入美國市場的多種原料藥中的部分頒布進口禁令，但仍允許其生產的另外一些品種的原料藥進入美國，主要原因就是考慮到如果頒布全部禁令，可能會給美國市場帶來藥品短缺的問題。這不是FDA第一次對企業“網開一麵”。
FDA也在各種場合強調加快首仿藥物的上市審批。2016年，CDER主任伍德科克博士在國會作證時明確強調，首仿藥物是對已上市原研藥物的第一個仿製版本，能提高患者對藥物的可及性，具有公共衛生的優先意義。FDA努力為可能的首仿藥物提供更為快速的審評服務。據統計，可能的首仿藥物申請大約占FDA仿製藥審批全部工作量的15%。過去3年裏，FDA為200多種新藥批準了數百種首仿藥物。
合理的猜測是，未來FDA可能會提高對仿製藥審評和仿製藥辦公室（OGD）的重視程度。對於新藥，FDA遇到的壓力主要來自安全性問題；對於仿製藥，FDA的壓力將主要來自審評速度。經過多期PDUFA之後，新藥審評審批機製日益完善，現在，仿製藥審評審批機製的完善越來越成為關注的焦點。
在一些仿製藥價格飛漲的背景下，美國社會的不滿將成為國會的壓力。美國國會很可能會在給FDA增加資源的同時施加更多壓力——加強對仿製藥有關技術問題的研究，推動首仿藥物、複雜仿製藥的上市，對一些價格上漲品種加快更多仿製藥的上市批準，增加安全有效、質量可控的仿製藥供應等。政治壓力也許會伴隨資源傾斜同步傳遞到OGD這個仿製藥管理的核心牽頭部門。