“不批準”與“再評價”兩個“拳頭”指向注射劑

               今年下半年以來，注射劑，特別是中藥注射劑的安全與監管問題，被業內強烈關注。9月份喜炎平和紅花注射劑被叫停，更是將其推上風口浪尖。那麽，對於注射劑的監管，國家會從何處“開刀”？未來走向如何？10月8日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發的《關於深化審評審批製度改革鼓勵藥品醫療器械創新的意見》(以下簡稱《意見》)給出了答案，也從最高層麵指明了方向。

從製度上遏製注射劑泛濫

“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”，這是世衛組織很早就提出的用藥原則。2013年，國家衛計委等部門就製定了合理用藥要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則。但在我國臨床實踐中，這一原則並沒有得到很好地遵守，反而是注射劑泛濫。此次發布的《意見》第十一條指出：嚴格藥品注射劑審評審批。嚴格控製口服製劑改注射製劑，口服製劑能夠滿足臨床需求的，不批準注射製劑上市。這可以說是再次明確了遏製注射劑泛濫的政策導向。

為什麽要再次明確？本報特約觀察家、鼎臣藥業創始人史立臣解讀道，一方麵，由於利益的驅使，臨床上出現了口服不如注射、注射不如輸液的觀念。其實醫生都知道口服製劑和注射劑的療效並沒有顯著區別，但在企業的引導下，就推薦患者使用注射劑。另一方麵，藥企更改劑型的行為很多，尤其在招投標過程中，為了迎合要求，企業經常更改劑型，甚至搞出獨家劑型。此外，由於曆史的原因，政府在一段時間內審批了大量的注射劑，很多藥本身是存在問題的，甚至有臨床試驗作假，加上管製弱化，導致現在注射劑使用泛濫，事故頻出。

力托管理顧問有限公司醫藥企業管理顧問楊濤認為，《意見》是希望從製度上對注射劑進行有效的控製，因為中國藥品研發中更改劑型現象異常嚴重。改劑型和改變給藥途徑本不是壞事，如果能有效提升療效，降低不良反應發生，就應該支持與鼓勵。但現實中這種行為首要並不是考慮對療效的促進或不良反應的規避，而是為了獲得新藥證書，獲得更高定價，規避招標時的同藥價格競爭。

5-10年明顯提升注射劑質量

如果說《意見》第十一條是從源頭控製注射劑泛濫，那麽《意見》第二十五條提出的對已上市藥品注射劑進行再評價，力爭用5至10年時間基本完成，則是釜底抽薪，徹底矯正注射劑行業亂象，明顯提升注射劑質量。

國家食藥監總局局長畢井泉在全國深化審評審批製度改革鼓勵藥品醫療器械創新工作電視電話會議上講話指出：注射劑的再評價是仿製藥質量療效評價的重要組成部分，用5至10年完成注射劑的評價工作，是國家提出的任務。注射劑特別是靜脈注射劑屬於高風險劑型，必須嚴格監管。總局副局長吳湞在藥品醫療器械審評審批改革鼓勵創新工作新聞發布會也說：“再評價工作的目的就是提高藥品質量，早期的注射劑缺乏完整對照的數據，所以要進行再評價。”

事實上，注射劑藥品再評價好多年前就提出來了，但之前沒有真正落實，這次中辦國辦聯合發文，能得到落實嗎？對此，史立臣表示，該工作不是一個部門能完成的，本來應該由藥監部門落實，醫療機構配合，但醫療機構歸衛計委管理。以前這項工作是部委提出的，權威性不夠，現在中辦和國辦提出，就不可同日而語，相關政府部門都會積極配合，一定會落實到位。楊濤則認為，此次再評價的關鍵對象是中藥注射劑。中藥注射劑是我國獨有的，此前缺乏完整的基礎研究方案和數據，也沒有係統規範的臨床研究數據，更不用說隨機雙盲多中心的循證醫學研究了，其成分、毒性、療效、不良反應都不甚清楚。為了保護人民群眾的健康利益，也為了甄選出真正有效安全的中藥注射劑，所以國家才啟動再評價工作並規定了完成時間。

至於為何將這個時間確定為5至10年？總局副局長吳湞解釋說，注射劑開展再評價難度比普通製劑大得多，所以還得研究如何進行再評價，要有一個方法，時間上還要充裕一點，設計是五到十年，可能五年，也可能十年。

然而，業內人士卻有不同的解讀。史立臣認為，該工作其實不需要10年，之所以確定這麽長的時間，是為了給企業緩衝和轉型的時間。楊濤也表示，中辦和國辦發文，這項工作應該能夠盡快完成，而規定5至10年，是給注射劑廠家一個非常寬鬆的研究時間，也同樣給他們繼續銷售賺錢的時間。

企業等待觀望不如主動參評

此次《意見》出台後，很多媒體在解讀中認為對中藥注射劑行業影響深遠，相關企業和藥品將麵臨“生死劫”。這一觀點是否正確呢？

其實，就整個注射劑行業來說，因為化藥注射劑市場基本上是穩定的，本身是經過了再評價的，而且沒有大量的新藥湧現，所以其受到影響較小。但中藥注射劑行業就會麵臨洗牌，市場上會有一大批中藥注射劑消失。史立臣分析說，國家在中藥注射劑監管方麵采取了三種手段：一是“限”，例如2017年新版藥品目錄對中藥注射劑就多重限製；二是“卡”，也就是不批準注射劑上市；三是“評”，也就是藥品注射劑再評價。可以預想，那些常被通報不良反應的藥品，會首先列入再評價名單，那些療效不太好、同質性很高的產品，隻能苟延殘喘下去，而以中藥注射劑為主營產品的企業需要抓緊轉型。楊濤的觀點是，行業洗牌是正常的，但企業麵臨“生死劫”談不上，政策隻是催化劑，將進一步促進行業兼並重組。他認為最先被納入再評價的應該是銷量大的中藥注射劑，因為其如果有問題，危害就很大，而且醫保負擔也很高，所以應盡早停用。

麵臨政策的高壓，中藥注射劑企業該怎麽辦？史立臣認為，將注射劑改口服劑型應該是允許的，問題在於，很多注射劑藥物在市場上已經存在口服劑型，這些企業轉型後如何打開市場。另外，有些中藥注射劑企業產品比較多，在預防、疾病康複、養生養老等領域有很大的運作空間，前提是這些產品必須成係統，如針對糖尿病患者康複的，療效好，那就擁有較強的競爭力。而楊濤給企業的建議是：一、練好內功、創新（是真正有價值的創新）；二、通過創新、質量、療效、安全獲得強大的“產品力”；三、加強塑造品牌和整合營銷的能力；四、選擇重點品種，主動趕早進行再評價工作，等待觀望是沒有出路的。

中共中央總書記、國家主席習近平對藥品安全有著強烈的使命情懷和政治擔當，他提出：要切實加強食品藥品安全監管，用最嚴謹的標準、最嚴格的監管、最嚴厲的處罰、最嚴肅的問責，加快建立科學完善的食品藥品安全治理體係。著眼未來，在國家嚴格監管、行業積極自律、企業自我重視、醫生合理用藥等多方合力下，臨床藥品不良反應將越來越少，人們健康生活也越來越美好。