集中審評3.0——藥品價值評估的重構

近日，在美國“癌症登月計劃”的框架下，FDA進行了一項組織架構方麵的創新改革，將抗腫瘤相關的所有藥物、疫苗、體細胞治療、醫療器械的臨床審評統歸至一個新組建的“腫瘤卓越研究中心（Oncology Center of Excellence）”下。而按照之前FDA的審評機構設置，化藥、單抗等歸為藥物，由藥品評價和研究中心（CDER）審評管理；腫瘤疫苗和體細胞療法則歸屬生物製品評價和研究中心（CBER）管理，分別對應於下轄的疫苗研究和審評辦公室，以及細胞、組織和基因治療辦公室；抗腫瘤藥物常用的伴隨診斷試劑則由器械和輻射健康中心（CDRH）管理。

集中審評是藥品技術監管的自然延伸

簡單地看，藥品審評機構是醫藥產品的考場，隻有合格通過才可以順利畢業。由於大眾認為，藥品審評這項活動是對一款產品的約束性考量，本身並不像研發、商業推廣那樣創造明顯的附加價值，因此往往希望監管機構的審評不要成為阻礙藥品上市的限速步驟。但人們隻理解漫長的研發數據積累，卻要求監管方短暫的驚鴻一瞥，這顯然是不公平的。而由於研發過程太艱難、不確定性太高，人們盡管在不斷地探索提高研發效率的模式，也還需要其他努力來加速藥品的上市進程。因此，提高監管機構的審評效率成為一條相對具有可操作性的途徑。

當前美國、日本、澳大利亞、中國等國家都是按照產品的技術特性來進行監管分類，例如對化藥、生物製品、器械等等進行劃分。這符合人們的認知，也便於根據不同類型的產品采取相應的技術要求。生物製品相對化藥更注重全程控製，並且免疫安全性等問題是重要考量，而器械不參與人體代謝，這與藥品有本質區別，注重的質量屬性也會有所差別。因此不難理解，通過產品特性劃分實現這種最初級的集中審評能夠整合各專業背景的審評人員，提高審評效率。

第二種集中審評不知是否為中國特有。在二十一世紀初，藥品新政實施、藥企基數大、資本流入、申報門檻低等多因素共同作用下，中國藥品審評一直存在排隊積壓的頑疾。曆史上，中國藥監機構曾采取同品種集中審評的方式來提高審評效率，自去年起的臨床試驗數據核查等配套措施更是將這一手段的效果發揮到極致。由於同品種重複申報嚴重，將相同藥品品種集合審評，能夠進一步集約化地利用有限的監管資源，並且通過直接的橫向檢閱，更有利於將政策資源向真正高質量的藥品傾斜。

按疾病領域建立審評單元，加快審評速度

FDA此次將癌症這一疾病領域作為審評資源配置的結構單元，非常本質地體現出按照對疾病的獲益來分配審評資源的政策趨勢。與中國式被動的同品種集中審評不同，這是一次按疾病領域集中審評的主動嚐試。腫瘤是一種複雜的疾病，近年來人們在這一領域正沿著不同的方向去發現對病人創造臨床價值的手段，各種各樣的新產品正處於爆發性增長的階段。FDA此前已在內部建立一些機製來加強審評部門之間對腫瘤領域相關問題的交流，包括跨部門的月度會議、合作研究和出版論文等等。“癌症登月計劃”撥出10億美元用於美國NCI和FDA的癌症研究，則成為這次FDA腫瘤審評架構調整的直接原因。

FDA建立的腫瘤審評中心主要針對臨床方麵，能夠集中藥品、細胞治療、疫苗、器械等各路專家，在臨床獲益方麵對日益複雜的抗腫瘤產品提供綜合的評價，但保持了產品質量控製、工藝等方麵審評的獨立性。例如帶有伴隨診斷試劑的抗腫瘤藥為藥械組合產品，目前的流程是診斷試劑由器械中心審評管理，藥物歸屬藥品中心，如果將兩方麵的專家集中起來，勢必將壓縮審評的時間。又例如安進的IMLYGIC是FDA批準的第一個治療性抗腫瘤疫苗，審評經驗相對匱乏，在最初的審評中建議根據產品的持續緩解率（DRR）納入加速批準途徑（Accelerated Approval）。但抗腫瘤藥加速批準的一般模式是根據緩解率等替代終點獲批，上市後進一步驗證生存期等療效終點，而IMLYGIC已顯示對總生存期不存在改善效果，那麽上市後的驗證研究就成了一個偽命題。並且，作為直接在黑色素瘤局部給藥的產品，無法開展與其他常規安慰劑或對照藥的比對試驗，與其他藥物聯用也無法體現該藥的單獨治療獲益，因此FDA的臨床審評最終將該藥物確定為常規批準（Traditional Approval）。設想如果在一個腫瘤審評中心集合臨床、法規等方麵的專家，並通過一套有效的機製進行集中審評，將有可能縮短對IMLYGIC這種創新產品的評價時間。通過整合臨床審評資源，企業真正有價值的抗腫瘤產品能夠更快地獲批，病人能夠更快享受到最新的治療手段。時代的大潮是鼓勵真正對疾病產生獲益的產品，按照疾病領域來構建審評資源可以說是對這一潮流的政策強化。但如何從機製上設計一套適用於各種抗腫瘤產品的審評流程，使這種基於疾病領域構建的審評單元既不流於表麵，又能夠保持與各產品質量評估的無縫銜接，是對監管藝術的極大挑戰。

新審評模式是藥品價值評估的重構

目前尚不知道“腫瘤卓越研究中心”具體如何運營，但按照美國“癌症登月計劃”的意圖，它目的是整合所有可用的各類資源，引導投資方向，對癌症控製提供真正的獲益。筆者認為，在醫藥產品的生命周期中，外部市場對產品有三次主要的價值評估，即資本的評估、監管機構的評估和支付方的評估，而監管機構的評估是承接前後二者的核心所在。監管機構對於某疾病領域醫藥產品的價值梳理，能夠在一定程度上使醫藥研發創新生態體係的內部協調發展，也為Chorus等“大研發”模式和福布斯專欄作家Matthew Herper提出的“大支付”模式提供了強有力的輔助。

沿著價值評估的鏈條，未來能夠獲得更多政策資源、產生更多經濟效益的必將是具有高品質研發實力的“發動機”型企業和有助於產品通過價值評估考驗的“鏈條”型企業。前者包括具備資源整合能力的規模化藥企巨頭、具備創新突破能力的小型生物技術公司等，後者為優質CRO、原輔料供應商、經營商等。但癌症領域的產品豐富，精準醫療的概念和各種有效的治療手段已為人們開啟了前進的道路，進而才借著政策的順風催生出“腫瘤卓越研究中心”這一產物，該模式對於其他疾病是否適用，還有待商榷。